Çocukta Mantar Zehirlenmesi

Mantar zehirlenmesi mevsimsel özellik gösteren, sık görülen bir durumdur. Ancak hayatı tehdit eden ağır zehirlenmeler oldukça nadirdir. Dünya çapında 10.000’ den fazla mantar türü bulunmakta olup bunlardan 50 ila 100’ü toksiktir.  Her yıl dünya çapında mantar zehirlenmesine bağlı 100’e kadar ölüm bildirilmekte olup, bunların çoğu akut karaciğer yetmezliğinden kaynaklanmaktadır.

Mantar Zehirlenmesinde Klinik Bulgular ve Toksinler

Toksin adı

Semptom başlangıcı

Akut başlangıçlı semptomlar
Gastroenterit	Gastrointestinal irritanlar	En çok 3 saat içinde (ilk 6 saate kadar)
Halüsinojeniksendrom	Psilosibin, psilosin	30 dk-2 saat içinde
Santral sinir sistemi eksitasyon ve depresyonu	Muskimol, ibotenik asit	30 dk-2 saat içinde
Kolinerjik bulgular	Muskarin	30 dk-2 saat içinde
Disulfram benzeri reaksiyon(baş ağrısı, flushing, göğüs ağrısı, taşikardi, anksiyete)	Koprin	30 dk-2 saat
Geç başlangıçlı
Geç başlangıçlı gastroenterit ve böbrek yetmezliği	Allenicnorleucine	12-24 saat içinde böbrek yetmezliği görülür
Geç başlangıçlı gastroenterit ve karaciğer toksisitesi	AmatoksinFallotoksin	6-24 saat içinde
Geç başlangıçlı gastroenterit, konvülziyonlar ve karaciğer toksisitesi	Giromitrin
Geç dönem böbrek yetmezliği	Orellanine, orellinine, cortinarin	3-20 gün içinde
Geç dönem rabdomyoliz	Bilinmiyor	2-3 gün içinde
Nadir görülen bulgular
Eritromelalji(eritem ve ödemle birlikte extremitelerde yanma duygusu, distalparestezi)	Akromelik asit	24 saatin üzerinde
Geç dönem ensefalopati	Böbrek yetmezliği olanlardaToksin bilinmiyor	24 saat üzerinde
	Normal sağlıklı insanlarda Polyporicacid	12 saat üzerinde
İmmun aracılı hemolitik anemi	Antibodiesto Paxillusinvolutus
Alerjik bronşioalveolit	Lycoperdon tür mantar sporları	6 saat altında

Toksik Doz

Mantarın içerdiği toksine göre farklılık gösterir. Toksik doz, muskarin içeren mantar için 100 gr iken, ibotenik asidin toksik dozu 30-60 mg, musimolün 6 mg dır. Amatoksinin 0,1 mg/kg kadar az alınması bile öldürücü olabilir.

Mantar Zehirlenmesiyle Başvuran Hastanın Yönetimi

Mantar zehirlenmesi şüphesiyle başvuran hastalarda detaylı öykü, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri hastanın yönetiminde önemli rol oynar. Öyküde birden fazla mantar çeşidi yenilip yenilmediği, semptomların alımdan nekadar süre sonra ortaya çıktığı, aile bireylerinde eş zamanlı mantar yiyenlerin olup-olmadığı, yiyenlerin semptomları, beraberinde alkol alınıp alınmadığı sorgulanmalıdır (4).

Mantar alımından 6 saat sonra semptomların başlaması ölümcül mantar türlerini(amatoksin, gyromitrin, orellanine) düşündürmelidir (5). Ancak birden fazla çeşit mantar alınması durumunda semptomların erken başlaması ölümcül zehirlenmeyi ekarte ettirmez.

Öykü ve Fizik muayene bulguları Tablo 1 dekiklinik bulgular düşünülerek değerlendirilip Ulusal Zehir Danışma Merkezi (114) ile iletişime geçilmelidir.

Hastalardan klinik durumlarına bağlı olarak tutulabilecek organlara yönelik yardımcı testler istenmelidir.

• Serum elektrolitleri, Ca, PO4
• BUN, kreatinin
• İdrar tahlili
• Serum kreatinkinaz
• Karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, total protein, albumin, direkt-indirektbilirubin)
• Protrombin süresi (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT)
• Tam kan sayımı (CBC)

Ayrıca bazı hastalara ek tetkik gerekebilir;

• Fulminan hepatik yetmezlik için; serum glukozu, kan gazı, serum laktat, kan amonyağı, serum laktat dehidrogenaz (LDH)
• Mental durum değişikliği; Hızlı kan şeker ölçümü, kan gazı, hepatik ensefalopati yada intrakraniyal basınç artışından şüpheleniliyorsa nörogörüntüleme (bilgisayarlı tomografi)
• Oksijen tedavisine yanıt vermeyen siyanoz ya da giromitrin toksini içeren mantar alımı durumunda; Methemoglobin düzeyi

Laboratuar sonuçlarının yorumlanması

• Elektrolit imbalansı mantar zehirlenmesi olan çoğu hastada görülür, genellikle gastrointestinal semptomlarla ilişkilidir.
• Karaciğer fonksiyon testleri çoğu akut mantar zehirlenmesinde normaldir, ancak amatoksin ve ya gyromitrin toksinlerini içeren mantar alımlarından 24-36 saat sonra karaciğer enzimleri yükselmeye başlar.
• Trombositopeni, koagulopati, hiperbilirubinemi ya da hiperamonemi ensefalopatili hastalarda ilerlerleyici toksisiteyle ya da gastrointestinal kanamayla ilişkili olabilir.
• Akut renal yetmezlik kusma ve ishale sekonder gelişen hipovolemik şokun sonucu olarak ya da norleucine toksini alımını işaret edebilir. Mantar alımından günler haftalar sonra ortaya çıkan böbrek yetmezliği orelline toksinine özgüdür.
• Mantar alımından 1-3 gün sonra ortaya çıkan CK yüksekliği, Tricholomaequestreveya Russula tür mantarlar tarafından indüklenen rabdomiyolizi göstermektedir.
• Likoperdon türleri, göğüs radyografisinde görülen bilateral retikülonodüler infiltrasyonlarla ile ilişkili olarak solunum semptomlarına neden olabilir.

Dikkat! Doğadan toplanan mantar zehirlenmesi nedeniyle başvuran hastalar hastanede yatarak gözlenmelidir. Daha dikkatli olunması gereken, gözlem süresi uzatılması gereken hastalar;

• Mantar alımından 6 saat sonra semptomları başlayan hastalar,
• Mantar alımından 2-3 saat sonra semptomları başlayan, destekleyici tedaviye rağmen 6 saatten fazla semptomatik kalan ve ya birden çok tür mantar yiyen hastalar
• Karaciğer toksisitesi, böbrek yetmezliği ve ya rabdomiyolizi olan hastalar
• Amatoksin içeren mantar alımından şüphe edilen asemptomatik hastalar

Tedavi Yaklaşımı

Amatoksin içeren mantar zehirlenmesi mortalitesi yaklaşık %50 olup, uygun tedavi ile %10’lara kadar düşürülebilmektedir.

1. Gastrik lavaj ve aktif kömür: Mantar tüketiminden sonraki 1 saat içinde başvuran hastalara gastrik lavaj ve aktif kömür tedavisi uygulanır. Amatoksin içeren mantar zehirlenmelerinde enterohepatik sirkülasyonu azaltmak için tekrarlayan doz aktif kömür (0,5 gr/kg 4 saatte bir 4 gün boyunca maksimum doz: 50 gr) önerilir. Mantar alımından sonraki 24 saat içinde tekrarlayan doz aktif kömür uygulamasına başlanması optimal etkiyi sağlar.
2. Antidot: Amatoksin içeren mantar alımlarında hepatositlere amatoksinin girişini engelleyerek etki gösterirler. Bunlar silibinin dihemisüksinat, Penisilin G, Silimarin kapsül (6)

• Silibinindihemisüksinat (Legalon SIL®), özellikle amatoksin içeren mantar alımlarında, alımdan sonraki ilk 24 saat içinde başlanması önerilmektedir. Yükleme; 5 mg/kg IV 1 saatte verildikten sonra, idame; 20 mg/kg/gün devamlı infüzyon şeklinde 6 gün boyunca ya da karaciğer fonksiyon testleri normale dönene kadar uygulanır.Bir şişesinde 350 mg silibinin mevcuttur. Silibininin en yaygın yan etkisi, ciltte kızarıklık olup bulantı, baş ağrısı, eklem ağrısı ve kaşıntı diğer yan etkileridir. Anafilaksi çok nadir görülür. Her ilin stok merkezinde bulunmakta olup (Ankara için Ankara Şehir Hastanesi), 114 zehir danışma aracılığıyla temin edilebilmektedir.
• Penisilin G: Silibinine göre amatoksinin hepatositlere alımının zayıf inhibitörüdür. Silibinine ulaşılamadığı durumlarda yüksek doz 300.000-1.000.000 Ünite/kg/gün (maksimum doz: 40 milyon ünite) uygulanması önerilmektedir. Silibininle birlikte kullanımının ek katkısı gösterilememiştir Silibinine ulaşılamadığı durumlarda, Penisilin alerjisi olanlara IV seftazidim (beta laktamlara alternatif olarak amatoksinin karaciğere girişini engeller) tedavisi önerilmektedir.
• Silimarin kapsül (Legalon fort®): Silimarin akdeniz süt devedikeni (Silybum marianum) özüdür. Silibinine ulaşılamadığı durumlarda Penisilin G ye ek olarak verilebilir. Oral emilimin düşük olması ve normal dozlarda kullanılan kapsüllerin silibinin içeriğinin çok düşük kalması, çok yüksek doz kullanımı gerektirmekte olup bu durumda da yan etki riski artmaktadır. Başlangıç 50-150 mg/kg/doz, günde 3 kez olacak şekilde  (maksimum tek doz: 2 gr)  başlanıp, tolere edilirse 6 gün boyunca 200 mg/kg/doz (maksimum tek doz: 3 gr)a kadar çıkılabilir. Piyasada 140 mg’lık kapsüller, 30, 60, 100’lük şekilde bulunmaktadır.

3. Antoksidan tedavi: N-asetilsistein (NAC), askorbik asit (Cvitamini), simetidin. Bunları silibinin tedavisine ek olarak verebiliriz.(7)

• NAC: Amatoksin içeren mantar alımlarında ve hepatotoksisite gelişen hastalara asetaminofenin toksikasyonunda kullandığı doz ve sürede uygulanması önerilir.
• C vitamini: 3 gr/gün IV infüzyon
• Simetidin: 300 mg/doz, günde 3 kez IV infüzyon

4. Destek tedavi: Acil servise başvuran her kritik hasta gibi mantar zehirlenmesi şüphesiyle başvuran hastaların hava yolu, solunum, dolaşım güvenliği sağlandıktan sonra hastanın kliniğine göre tedavi şekli belirlenir (8).

• Kusma-ishal: Dehidratasyon varlığı ve derecesine göre sıvı replasmanı başlanmalıdır. Şiddetli kusmalar antiemetik tedavi (ondansetron 0,15 mg/kg IV ) ile kontrol altına alınabilir. Ciddi zehirlenmeler dışlanamıyorsa serum elektrolitleri, karaciğer-böbrek fonksiyon testleri istenmeli ve hasta gözlem ünitesinde izlenmelidir.
• Disulfram benzeri reaksiyon: destekleyici tedavi önerilmektedir. Kusma, şok bulguları olan hastalara sıvı replasmanı, cilt bulguları olanlara difenhidramin verilebilir.
• Ajitasyon, deliryum ve halisünasyonlar: Bu bulguları olan hastalar sessiz bir oda da, gerekli olduğunda hareket kısıtlamasıda yapılarak takip edilmelidir. İlaç tedavisi olarak benzodiazepinler tercih edilmelidir (midazolam: 0,05mg/kg, maksimum tek doz 2 mg olmak üzere).
• Konvülziyonlar: Hava yolu, solunum, oksijen desteği ve benzodiazepin tedavisi başlanmalıdır. Benzodiazepinlere yanıt vermeyen hastalara pridoksin (70 mg/kg IV 5 gr a kadar)verilmelidir.
• Kolinerjik etkiler: Solunum sekresyonları kuruyana kadar atropin 0,02mg/kg IV (maksimum doz: 2 mg) verilir. Bronkospazm için inhale ipratropium bromid kullanılabilir.
• Rabdomiyoliz: 20-40 cc/kg/saat gibi yüksek sıvı replasmanı ile idrar çıkışını 4 cc/kg/saate çıkarmak hedeflenmelidir. Hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi açısından yakın takip edilmelidir.
• Karaciğer yetmezliği: Amatoksin ve gyromitrin toksini içeren mantar zehirlenmeleri karaciğer toksisitesi ve gecikmiş gastroenterit ve ya nöbet gibi akut karaciğer yetmezliği tablosunda başvurabilirler. Bu hastalar karaciğer nakli yapılabilecek bir merkezin yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.
• Böbrek yetmezliği: Başlıca komplikasyonları metabolik asidoz, sıvı yüklenmesi, hipokalsemi ve hiperfosfatemidir. Böbrek yetmezliği tedavi uygulanmalıdır. Hemodiyaliz gerekebilir. Hastaların ½ -1/3 ünde kronik böbrek yetmezliği gelişip, börek nakli gerekebilir.
• Eritromelalji: Destek tedaviyi içerir. Ekstremite ödemini azaltmak için elevasyon, ağrı kontrolü önerilmektedir.