Ekstremite elektrodlarının hatalı olarak ters bağlanması, EKG anormalliklerinin yaygın bir sebebidir. Bu hatalı yerleşimler ektopik atriyal ritim, çember genişlemesi veya miyokardiyal iskemi ve infartkı gibi bulguları taklit edebilir.
Topraklama – Nötral elektod (RL/N) yer değiştirmeden ekstremite elektrodlarının (LA, RA, LL) yeri değiştiğinde, bu durumda Eindhoven üçgeni 180 derece döner, yer değiştiren derivasyonlarda ters dönme veya değişmeden kalma görülür (başlangıç pozisyonu ve vektörüne bağlı olarak).
Nötral elektrod (RL(N) ile ekstremite elektrodlarından birini değiştirmek; Eindhoven üçgenini bozar ve Wilson merkez noktasnın sıfır sinyalini bozarak hem ekstremite hem de göğüs (prekordiyal) derivasyonların görüntüsünü değiştirir. Ekstremite derivasyonları çok fazla etkilenebilir, diğer derivasyonların görünümünü alabilir veya düz bir çizgiye dönüşebilir.
Elektrod isimlendirmeleri:
- LA: sol kol (left arm)
- RA: sağ kol (right arm)
- LL: sol bacak (left)
- RL/N: sağ bacak (nötral elektrod- topraklama elektrodu)
Derivasyonlar:
- Bipolar (çift kutuplu) derivasyonlar: I, II ve III
- Augmente edilmiş (güçlendirilmiş) unipolar (tek kutuplu) derivasyonlar: aVL, aVR ve aVF
- Winson merkez noktası (WCT): Ekstremite derivasyonlarının ortalaması tarafından oluşturulan “sıfır” derivasyon
Eindhoven üçgeni:
Ekstremite derivasyonları ve elektrodlar arasındaki ilişkiyi tanımlar.
Bipolar (çift kutuplu) derivasyonlar:
- ı.derivasyon: 0 derecede LA yönüne giden RA(-) -> LA(+) elektrodları arasındaki voltaj farkıdır.
- II.derivasyon: +60 derecede LL yönüne giden RA(-) -> LL(+) elektrodları arasındaki voltaj farkıdır.
- III.derivasyon: +120 derecede LL yönüne giden LA(-) -> LL(+) elektrodları arasındaki voltaj farkıdır.
Güçlendirilmiş (Augmented) tek kutuplu (unipolar) derivasyonlar:
- aVL derivasyonu: LA elektrodu yönündedir (-30 derece): aVL = LA – (RA+LL)/2
- aVF derivasyonu: LL elektrodu yönündedir (+90 derece): aVF = LL – (LA+RA)/2
- aVR derivasyonu: RA elektrodu yönündedir (-150 derece): aVR = RA – (LA+LL)/2
Wilson merkez noktası (WCT):
- Yönsüz “sıfır derivasyonu”dur.
- Ekstremite derivasyonlarının voltajlarının ortalaması ile hesaplanır.
- WCT = 1/3 (RA+LA+LL)
Ekstremite derivasyon değişimleri:
1. LA/RA (sol kol/sağ kol) değişimi:
LA ve RA elektrodlarının yer değişimi ile, Eindhoven üçgeni aVF derivasyonu ekseni etrafında yatay olarak 180 derece döner.
EKG’de şu etkiler görülür:
- I.derivasuom ters döner
- II. ve III.derivasyon yer değiştirir
- aVL ve aVR derivasyonu yer değiştirir
- aVF derivasyonu değişmeden kalır
Bağlantı düzeltildiğinde bazal EKG şu şekilde olur:
LA/RA yer değişimini saptamanın hızlı yolu:
- I.derivasyon tamamen ters döner (P, QRS ve T ters döner)
- aVR derivasyonu sıklıkla pozitifleşir
- Belirgin sağ aks sapması olabilir.
LA/RA yer değişimi dekstrokardiyi taklit edebilir. Bunun yanında dekstrokardiden farklı olarak, göğüs derivasyonlarında normal R dalga progresyonu mevcuttur.
Dekstrokardiyi takit eden bir LA/RA yer değişimi EKG’si:
Düzeltildiğindeki EKG:
2. LA/LL (sol kol/sol bacak) değişimi:
LA ve LL elektrodlarının yer değişimi ile, Eindhoven üçgeni aVR ekseninde düşey olarak 180 derece döner.
EKG’de şu değişiklikler görülür:
- III.derivasyon ters döner
- I ve II.derivasyon yer değiştirir
- aVL ve aVF derivasyonları yer değiştirir
- aVR derivasyonu değişmeden kalır
LA/LL yer değişimi EKG’si:
Düzeltildiğinde bazal EKG:
LA/LL yer değişimini saptamanın hızlı yolu:
- III.derivasyon tamamen ters dönmüştür (P, QRS ve T dalgaları ters döner).
- P dalgası umulmadık bir şekilde I.derivasyonda II.derivasyondakinden daha büyük olur (normalde tam tersi olur).
3. RA/LL (sağ kol/sol bacak) yer değişimi:
RA ve LL elektrodlarının yer değiştirmesi ile, Eindhoven üçgeni aVL ekseninde düşey olarak 180 derece döner.
EKG’de şu etkiler görülür:
- II.derivasyon ters döner
- I. ve III. derivasyon ters döner ve yer değiştirir.
- aVR ve aVF derivasyonları yer değiştirir.
- aVL derivasyonu değişmeden kalır.
RA/LL değişimi örnek EKG:
Düzeltme sonrası bazal EKG:
RA/LL yer değişimini saptamanın hızlı yolu:
- I, II, II ve aVF derivasyonları tamamen ters döner (P, QRS ve T dalgaları ters döner).
- aVR derivasyonu pozitif olur (yukarı dönüktür).
4. RA/RL(N) (sağ kol/sağ bacak) yer değiştirmesi
- RA ve RL(N) elektrodlarının yer değiştirmesi ile, Eindhoven üçgeni, tepesinde LA elektrodu ile birlikte çok ince dilim haline alarak daralır.
- RA ve LL elektodları bu durumda neredeyse aynı voltajları kaydederek aralarındaki farkı ihmal edilebilir hale getirir (II.derivasyon = SIFIR).
- aVL bu dilimin içerisinde bulunur ve yaklaşık olarak III.derivasyona ters tarafa bakar.
- Nötral elektrodun yanlış yerleştirilmesi aVR ve aVF derivasyonlarını matematiksel olarak o kadar aynı hale getirir ki, tam olarak aynı görünürler (ancak bazal EKG’den farklı).
RA/RL(N) derivasyon değişimi EKG’de şu değişikliklere nedenolur:
- I. derivasyon ters bir III.derivasyona dönüşür.
- II.derivasyon düz çizgi kaydeder (sıfır potansiyeli)
- III.derivasyon aynı kalır, değişmez.
- aVL derivasyonu ters bir III.derivasyona benzer.
- aVR ve aVF derivasyonları aynı hale gelir.
NOT: Nötral elektrod yer değiştirdiği için, göğüs derivasyonları da bozulabilir.
RA/RL(N) değişimi örnek EKG’si:
RA/RL(N) yer değişimini saptamanın kolay yolu:
- II. derivasyon DÜZ ÇİZGİDİR.
5. LA/RL(N) (sol kol/sağ bacak) yer değiştirmesi:
- LA ve RL (N) elektrodlarının yer değiştirmesi ile, Eindhoven üçgeni, tepesinde RA elektrodu ile birlikte çok ince bir dilime döner ve daralır.
- LA ve LL elektrodları bu durumda neredeyse aynı voltajları kaydederek aralarındaki farkı ihmal edilebilir hale getirir (III.derivasyon = SIFIR)
- aVR derivasyonu bu dilim içerisindedir ve yaklaşık olarak II. derivasyona ters tarafa bakar.
- Nötral elektrodun yanlış yerleştirilmesi, aVL ve aVF derivasyonlarını matematiksel olarak o kadar aynı hale getirir ki, tam olarak aynı görünürler (ancak bazal EKG’den farklı).
LA/RL(N) derivasyonlarının yer değişimi, EKG’de şu değişikliklere neden olur:
- I.derivasyon ters bir II. derivasyona dönüşür.
- II. derivasyon DÜZ ÇİZGİ kaydeder (sıfır potansiyeli).
- III. derivasyon değişmez.
- aVR derivasyonu ters bir III.derivasyona benzer.
- aVL ve aVF derivasyonları aynı hale gelir.
NOT: Nötral elektrod yer değiştirdiği için, göğüs derivasyonları da bozulabilir.
LA/RL(N) yer değişimi örnek EKG’si:
Düzeltme sonrası bazal EKG:
LA/RL(N) yer değişimini saptamanın hızlı yolu:
- III.derivasyon DÜZ ÇİZGİ’dir.
6. Bilateral kol-bacak yer değişimi (LA-LL + RA-RL):
- Her bir koldaki elektrodlar, aynı taraftaki bacak elektrodu ile yer değiştirirse (LA ile LL; RA ile RL) Eindhoven üçgeni tepesinde LL elektrodu ile birlikte çok ince bir dilim haline gelerek daralır.
- RA ve LA elektrodları (burada bitişiğindeki ayakta) neredeyse aynı voltajları kaydederek aralarındaki farkı ihmal edilebilir hale getirir (I.derivasyon = SIFIR).
- II, III ve aVF burada sol kol ve bacaklar arasındaki voltaj farkını ölçtüğünden tamamen aynı hale gelir.
- Nötral elektrodun yanlış yerleştirilmesi aVL ve aVR derivasyonlarını matematiksel olarak o kadar aynı hale getirir ki, tamamnen aynı görünürler (ancak bazal EKG’den farklı).
Bilateral kol-bacak değişimi EKG’de şu bulgulara neden olur:
- I.derivasyon DÜZ ÇİZGİ kaydeder (Sıfır potansiyeli).
- II.derivasyon ters III.derivasyona dönüşür.
- III.derivasyon ters döner.
- aVR ve aVL aynı hale gelir.
- aVF negatif III.derivasyon gibi görünür.
NOT: Nötral elektrod yer değiştirdiği için, göğüs derivasyonları da bozulabilir.
Bilateral kol-bacak yer değişimi örnek EKG’si:
Düzeltildiğinde bazal EKG:
Bilateral kol-bacak yer değişimini saptamanın hızlı yolu:
- I.derivasyon DÜZ ÇİZGİ’dir.
7. LL/RL(N) (sol bacak/sağ bacak) ters dönmesi:
Alt ekstremite elektrodlarının yer değiştirmesi ile Eindhoven üçgeni, her bir bacaktan gelen elektrik sinyalleri sanal olarak aynı olduğundan korunur.
Bu nedenle EKG DEĞİŞMEZ!
Örnek EKG:
Düzeltilince bazal EKG:
LL/RL(N) yer değişimini saptamanın hızlı yolu:
- Saptayamayız; çünkü EKG’de herhangi bir değişiklik OLMAZ!
- Yani EKG yorumunda herhangi bir farklılık yaratmaz.
Kaynak: acilci.net (link burada).
