Çocuklarda zehirlenmeler

Zehirlenmiş hastaların %56’sı çocuk yaş grubunda!

• Ancak ciddi zehirlenmeler nadir görülüyor
• Çoğu toksik olmayan madde alımı ya da maddelerin toksik olmayan dozlarda alınması ile ortaya çıkmaktadır.

Çocuklarda ciddi zehirlenme ajanları:

Demir	Teofilin
Trisiklik antidepresanlar (TCA)	Thioridazin
Dijitaller gibi kardiyak ilaçlar (digoksin)	Hidrokarbonlar
Beta blokerler	Pestisitler
Kalsiyum kanal blokerleri	Alkol ve glikoller
Salisilatlar	Selenyum asid
Antikonvülsanlar	Temizlik maddeleri
Parasetamol	Koarbon monoksit (CO)

< 6 ay çocuk zehirlenme vakalarına istismar ve suistimal (Munchausen syndrome by proxy) YD’da norakla getirilmelidir.

Yenidoğanlarda, zehirlerin ciltten emilimi fazladır, KC metabolizması olgunlaşmamıştır, ilacın dağılım hacmi geniştir.

YD’da CO’nun normal değeri: %3-7

YD ve küçük çocuklarda NG çapı küçük olduğu için mide yıkama yararlı olmaz.

Aktif kömür (AK) tam dozda verilmelidir: 1 gr/kg

• AK nekrotizan enterokolik riski taşır, kar-zarar dengesi düşünülmelidir!

YD’da nalokson: max 0,4 mg

• Daha fazla verilirse geri çekilme tepkisi nedeniyle konvülsiyonlara neden olabilir!
• YD’da çoğu antidot kullanılamaz.

3 ay – 5 yaş çocuk hasta:

Bir adet alınsa da zehirlenme oluşturan ilaçlar:

• TCA’lar
• Kalsiyum Kanal blokerleri
• Antiaritmikler
• Opiodler
• Teofilin
• Tiyoridazin
• Klorpromazin
• Sıtma ilaçları

Bir adet alınsa da ÇOK CİDDİ zehirlenme oluşturan ilaçlar:

• Sülfonilüreler
• Klonidin
• Lomotil (difenoksilat/atropin)

Çok az miktarda alınsa bile ciddi zehirlenme oluşturan SIVI ilaçlar:

• Göz damlası ve buru nspreyi olarak imidazoline dekonjestanları
• Diş çıkarma döneminde verilen benzokain içeren merhemler
• Ciltte kullanılan kemfur
• Uyuz tedavisinde kullanılan lindane

Az miktarda alınan, ilaç olmayan ancak ciddi zehirlenme yapan maddeler:

• Kostikler
• Pestisidler
• Hidrokarbonlar

DEĞERLENDİRME:

1. Değerlendirme üçgeni
2. Primer değerlendirme
3. Sekonder değerlendirme

1. Pediatrik değerlendirme üçgeni:

• Hastanın görünümü, solunum işi ve cilt rengi değerlendirilir.
• Akut zehirlenme durumunda, klasik KPR’den farklı olarak antidot uygulaması, hemodiyaliz gibi arındırma yöntemleri, lipid emülsiyon tedavisi gibi yöntemlere başvurulabilir.
• Bu hastalarda, KPR’nin zehrin vücuttan atılımının sağlanacağı zamana dek uzatılabileceği unutulmamalıdır!

2. Birincil değerlendirme:

• ABCDE yaklaşımı ile hayatı tehdit edici durumların belirlenmesi ve bunlara müdahale edilmesi ile, toksinin belirlenmesi amaçlanır.
• Akut başlayan, çoklu organ sistem bulguları ile seyreden ve bir hastalıkla açıklanamayan durumlarda da zehirlenmeden şüphelenilmelidir.
• Toksidromların bilinmesi hekime kolaylık sağlar!

TOKSİDROMLAR TABLOSU:

	Antikolinerjik	Kolinerjik	Sempatomimetik	Opioid	Sedatif- Hipnotik
Kan Basıncı	Normal/Artmış	Artmış/Azalmış	Artmış	Azalmış	Azalmış
Nabız	Artmış	Artmış/Azalmış	Artmış	Azalmış	Azalmış
Solunum sayısı	Normal	Normal/Artmış	Artmış	Azalmış	Azalmış
Vücut ısısı	Artmış	Normal	Artmış	Azalmış	Azalmış
Bilinç Durumu	Deliryum	NormalKonfüzeKoma	AjitasyonDeliryum	SomnolansKoma	SomnolansKoma
Pupil çapı	Midriyazis	Miyozis	Midriyazis	Miyozis  (toplu iğne başı)	Değişmez
Peristaltizm	Azalmış	Artmış	Normal/Artmış	Azalmış	Azalmış
Diyaforez	Azalmış	Artmış	Artmış	Normal	Azalmış
Diğer	Kuru mukozaİdrar retansiyonuYüzde kızarmaKonvülziyon	SalivasyonLakrimasyonÜrinasyonDiyareKusmaBronkoreFasikülasyonParalizi	TremorKonvülziyon	Reflekslerde azalma	Reflekslerde azalmaAtaksi
İlaçlar	AntihistaminikTrisiklik antidepresanAtropin	OrganofosfatSinir gazları	AmfetaminKokainPsödoefedrin	MorfinEroinKodein	BenzodiyazepinBarbitürat

ABCDE yaklaşımı:

• A – Airway (Havayolu): Havayolu açma manevraları uygulanır. Hastada eşlik eden travma öyküsü varsa çene itme manevrası tercih edilmelidir. Havayolu koruyucu reflekslerinin bozulduğu durumlarda endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır.
• B – Breathing (Solunum): Oksijenizasyon ve ventilasyonunu sağlanmalıdır.
• C – Circulation (Dolaşım): Damaryolu ya da intraosseöz yol sağlanmalı, bu sırada yatak başı kan şekeri bakılmalı ve laboratuvar tetkikleri (ölçülebiliyorsa toksinin düzeyi, çoklu ilaç alan adölesanlarda parasetamol ve salisilat düzeyi, tıbbi gereklilik ve adli durumlarda ß-hCG) gönderilmelidir. Şok bulguları varsa tedavi edilmelidir.
• D – Disability, Drug & Decontamination (Nörolojik Bakı, Antidot ve Dekontaminasyon): Glasgow koma skoru ile bilinç durumu, pupil boyutları ve ışık refleksi değerlendirilir. Klasik yaklaşımdan farklı olarak antidot uygulanmalı ve uygun durumlarda hızla dekontaminasyona başlanmalıdır. Dekontaminasyon amaçlı olarak oküler temasta SF ile yıkama, su ve sabun ile yıkama, gastrointestinal arındırma gibi tedaviler uygulanabilir.
• E – Exposure & Electrocardiogram (Tüm Vücut Bakısı ve Elektrokardiyografi): Travma izleri açısından tüm vücut bakısı yapılır ve vücut ısısı ölçülür. Bu aşamada genel yaklaşımdan farklı olarak EKG’de zehirlenmeye ait olabilecek QRS ve/veya QT değişiklikleri aranmalıdır.

3. İkincil Değerlendirme:

• S – Sign & Symptom (Belirti ve Bulgular): Maruziyet şekli, toksinin miktarı, maruziyet sonrası geçen süre, oluşan belirtiler, sağlık kuruluşuna gelene kadar uygulanan tedaviler sorgulanmalıdır. Toksinin bilinmediği durumlarda ortamdaki tüm ilaçlar ve potansiyel toksik maddeler kontrol edilmelidir. Öykü alınırken istismar açısından da uyanık olunmalıdır.
• A – Allergies (Allerjiler)
• M – Medications (İlaçlar): Hastanın kullandığı ilaçlar toksinin eliminasyonunu değiştirerek zehirlenme bulgularının süresi ve şeklini değiştirebilir.
• P – Past Medical History (Tıbbi Özgeçmiş): Hastaya ait kronik hastalıklar da benzer şekilde zehirlenme bulgularının süresi ve şeklini değiştirebilir.
• L – Last Meal (Son yemek): Toksik özellikteki mantar gibi besinler açısından sorgulanmalıdır.
• E – Events (Duruma Yol Açan Olaylar): Çocuğun ev dışında bir ortamda bulunması, evdeki rutini bozan durumlar (taşınma, misafir vb) gibi zehirlenme için risk oluşturan durumlar sorgulanmalıdır.

Ayrıntılı Fizik Muayene: Tüm sistem muayenelerinin yanı sıra toksidrom bulguları, zehirlenme etkenine özel koku varlığı ve istismar bulguları değerlendirilmelidir.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI:

1. Mide Lavajı:

• Endikasyonlar:
  • Hayatı tehdit eden zehirlenmelerde maruziyet sonrası ilk 1 saatte uygulanır.
  • Antikolinerjikler gibi GIS motilitesini yavaşlatan toksinlerle olan zehirlenmelerde ve direkt grafide demir tabletlerinin görüldüğü durumlarda bu süre 2-4 saate uzatılabilir.
• Kontrendikasyonlar:
  • Hidrokarbon ve kostik-koroziv zehirlenmeleri
  • Aritmi
• İşlem:
  • Hasta sol yan dekübit pozisyonda ve başı 15-20º aşağıda olmalıdır.
  • Çocuklarda 16-28F, adölesanlarda 36F orogastrik tüp kullanılır, sıvı formdaki toksinler için nazogastrik tüp de kullanılabilir.
  • Her yıkama çocuklarda 50-100ml, adölesanlarda 150-200ml SF ile ve berrak mide içeri gelene kadar yapılır.

2. Aktif Kömür:

• Endikasyonlar:
  • Toksine maruziyet sonrası ilk 1 saatte uygulanır.
  • Antikolinerjikler, kolşisin, fenitoin, digoksin, karbamazepin, fenobarbital, teofilin ve salisilat zehirlenmelerinde tekrarlayan doz uygulanması önerilmekte.
• Kontrendikasyonlar:
  • Hidrokarbon, alkoller, ağır metaller (demir, kurşun, lityum vb.), siyanid, solventler, kostik-koroziv maddeler, inorganik iyonlar (sodyum, potasyum vb.) ve pestisitlerle olan zehirlenmeler
• İşlem:
  • Oral ya da nazogastrik yolla
  • Tek doz için 1gr/kg, max. 50-100gr
  •  Tekrarlayan doz için 0,5-1gr/kg, 4-6 saat arayla

3. Tüm Barsak İrrigasyonu (polietilen glikol ile):

• Endikasyonlar:
  • Enterik kaplı tabletler, yavaş salınımlı tabletler, aktif kömüre bağlanmayan toksinler, uyuşturucu madde içeren paketlerle olan zehirlenmeler
• Kontrendikasyonlar: YOK
• İşlem:
  • Oral ya da nazogastrik yolla
  • <6 yaş 500 ml/saat
  • 6-12 yaş 1000 ml/saat
  • >12 yaş 1500-2000 ml/saat

4. Alkalinizasyon

• Endikasyonlar:
  • Salisilat, klorpropamid, metotreksat, florid, fenobarbital, 2,4-diklorofenoksiasetik asit zehirlenmeleri
• Kontrendikasyonlar:
  • Böbrek yetmezliği
• İşlem:
  • 1-2mEq/kg/saat hızda NaHCO₃ 1-2 saat iv infüzyon
  • İdrar pH’si 7,5 ve üzerinde tutulacak şekilde tekrarlanır

5. Lipid Emülsiyon Tedavisi:

• Endikasyonlar:
  • Anestezikler, verapamil, amitriptilin, ketiapin, lamotrijin, bupropiyon, diltiazem zehirlenmelerinde uygulamalar literatürde yer almaktadır
• Kontrendikasyonlar: YOK
• İşlem:
  • Kesin bir öneri yok ancak literatürde 1-1,5ml/kg yükleme ardından 0,25-0,5ml/kg/dk infüzyon

Yukarıdaki tedavi modaliteleri dışında uygun hastalarda renal replasman tedavileri ve sıvı-elektrolit bozuklukları ve konvülziyonların tedavisi gibi destek tedavileri de uygulanabilir.

TOKSİNLER ve ANTİDOTLARI:

OKSİN	ANTİDOT
Asetaminofen	N-asetilsistein
Benzodiazepin	Flumazenil
Demir	Desferoksamin
Kalsiyum kanal blokeri	Kalsiyum
Warfarin	Vitamin K
Digoksin	Digoksin-Fab
Siyanid	Hidroksikobalamin
Etilen glikol	Fomepizol, etanol
ß-bloker	Glukagon
İzoniazid	Pridoksin
Ağır metaller	Dimerkaprol, EDTA, DMSA
Metanol	Fomepizol, etanol
Methemoglobinemi	Metilen mavisi
Karbonmonoksit	Oksijen
Organofosfatlar	Atropin
Sülfonilüre	Dekstroz, Oktreotid
Trisiklik antidepresan	Sodyum bikarbonat
Opioidler	Nalokson

Takip:

• Toksik dozda olmayan zehirlenmelerde evde izlem yapılabilecekse hasta taburcu edilebilir. Bu durumda zehirlenmenin toksik dozda olmadığından mutlaka emin olunmalıdır.
• Toksik dozda ve asemptomatik zehirlenme olguları en az 4-8 saat izlenir ve bu süreçte asemptomatik seyrederse taburcu edilebilir.
• Semptomatik zehirlenme olguları hastaneye, hayatı tehdit eden durumlarda ise hasta çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılarak izlenmelidir.