EKG 009 – LBBB varlığında Mİ tanısı

LBBB ya da ventriküler pace ritimli hastalarda, EKG’ye dayalı infarkt tanısı koymak zordur.

• LBBB’de bazal ST segmentleri ile T dalgaları ters yönde olma eğilimindedir (uygun diskordans) ve bu durum da Mİ’ı maskeleyebilir ya da taklit edebilir.
• Buna rağmen, iskemi boyunca seri EKG takipleri ile dinamik ST segment değişiklikleri saptanabilmektedir.
• Yeni gelişen LBBB “her zaman patolojiktir” ve “Mİ’ın bir bulgusu olabilir”.

EKG’de LBBB varlığında uygun diskordans yapısı:

EKG Kriterleri:

Sol dal bloklu hastada miyokard infarktürü tanısını koymak için 3 kriter kullanılır:

1. Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda >1mm konkordans (aynı yönlü) ST elevasyonu -> 5 puan (Herhangi bir derivasyonda olması yeterli)
2. V1-3’te >1mm konkordan (aynı yönlü) ST çökmesi -> 3 puan
3. Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda ≥5mm AŞIRI DİSKORNAN ST elevasyonu -> 2 puan

Üçüncü kriter, LBBB varlığındaki iskemi için duyarlıdır (sensitif) fakat özgül değildir (spesifik değildir). Ancak LBBB varlığındaki iskemi ile birlikte görüldüğünde kötü prognoz göstergesidir.

Toplamda ≥ 3 puan, Mİ tanısı koymak için %90 özgüllüğe (spesifiteye) sahiptir.

Sağ ventriküle (RV) yerleşik kalp pili varken de (pace) EKG’de LBBB görülür. Kalp pili olan (RV’de) hastada Mİ tanısını koyarken de yukarıdaki kurallar kullanılabilir ancak daha az özgüldür.

GUSTO-1 çalışmasına göre, akut Mİ tanısı yönünden istatistiksel anlamlı derecede yüksek özgüllüğü olan EKG kriteri:

• ≥5 mm AŞIRI DİSKORDAN ST segment elevasyonu -> Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda

EKG örneği:

LBBB’li ve troponin pozitif Mİ’ı olan bir hastada pozitif Sgarbossa Kriterleri varlığı:

• Hasta GA ile başvurmuş ve kardiyak enzimleri yükselmiştir.
• Bazal EKG’de tipik LBBB mevcuttur.
• aVL’de 1mm konkordan ST elevasyonu vardır -> 5 puan alır.
• Bu EKG’de yer alan ve LBBB açısından anormal olan (ancak pozitif Sgarbossa Kriteri kabul edilmeyen) diğer özellikler: I.derivasyondaki patolojik Q dalgası ile inferior III ve aVF derivasyonlarında konkordan ST çökmesidir.
• Bu anormallikler, bir bütün olarak bu hastanın yüksek lateral infarktüs geçirmekte olduğunu düşündürmektedir.

Örnek EKG:

• Bu EKG’de Sgarbossa Kriterleri değerlendirildiğinde:
• I ve aVL’de konkordans ile uyumlu ST elevasyonu var -> 5 puan alır
• V3’te konkordans ile uyumlu ST depresyonu-çökmesi var -> 3 puan alır
• Bu hastanın anjiosunda LAD’de tıkanıklık saptanmış.

Örnek EKG:

• Bu EKG’de Sgarbossa Kriterleri değerlendirildiğinde:
• I ve aVL’de konkordans ile uyumlu ST elevasyonu -> 5 puan alıyor
• Anjioda LAD ve Cx’te tıkanıklık saptanmış.

Örnek EKG:

• Bu EKG’de Sgarbossa Kriterleri değerlendirildiğinde:
• Sgarbossa kriterleri açısından puan almıyor.
• Ancak bu EKG, Modifiye Smith kriterleri açısından ise anlamlıdır. Bunu yazının devamında okuyacağız 🙂

STEMİ tanısında en çok tartışılan konulardan biri LBBB olan hastaların hangilerinin STEMİ gibi kabul edileceğidir. 1996 ve 2004 AHA STEMİ kılavuzlarında “İskemik GA ile başvuran hastaların EKG’sinde yeni ya da muhtemel yeni LBBB saptanmasını Sınıf-1 öneri olarak STEMİ kabul ediyordu. 2021 European Society of Cardiology STEMİ kılavuzunda da bu öneri Sınıf-1A olarak devam ediyordu.

Ancak literatürde aksini gösteren çalışmalar da mevcuttu. Ör. Larson ve ark.nın çalışmasında STEMİ olarak kabul edilen yeni veya muhtemel yeni LBBB hastalarının %44’ünün anjiosunda herhangi bir tıkanıklık saptanmamıştı. LBBB olmayan STEMİ vakalarının ise yalnızca %14’ünde anjio normaldi.

Ayrıca AHA 2013 STEMİ kılavuzunda “Eski olup olmadığı bilinmeyen” LBBB’nin tek başına STEMİ anlamına gelmediği belirtildi.

Mevcut Sgarbossa Kriterleri, 1996 yılında 26.000’den fazla hastada gerçekleştirilen GUSTO-1 çalışmasına dayanmaktadır.

2013 STEMİ kılavuzunda Sgarbossa Kriterleri’nin spesifitesi %98 verilmiştir ancak skorun düşük olması STEMİ tanısını dışlamamaktadır, yani sensitivitesi düşüktür.

Yani, Sgarbossa Kriterleri LBBB hastasında pozitif olduğunda STEMi açısından önemli bir ipucu verirken, negatif olduğunda düşük ve değişken sensitivite oranları nedeniyle STEMİ tanısını dışlayamamaktadır.

Sensitiviteyi artırmak için ST/S oranı (Modifiye Sgarbossa – Modifiye Smith Kriteri)

• Smith ve ark.nın yaptıkları çalışmada önerilmiştir.
• Bu çalışmada ST/S oranı -0,25 ve daha az olan hastalarda akut damar oklüzyonu oranının daha fazla olduğu saptanmıştır.
• Bu kriter ile, Sgarbossa’nın sensitivitesi %91’e çıkmıştır.
• Tek başına bu kriterin sensitivitesi ise %90 bulunmuştur.

Nasıl hesaplanır?

• Paya: İzoelektrik hat ile J noktası arasındaki kk sayısını
• Paydaya: İzoelektrik hat ile Komplex uç noktası arasındaki kk sayısını yazıyoruz ve oranlıyoruz.
• kk değerlerini yazarken, defleksiyonun (+) ya da (-) olmasını da hesaba katıyoruz.

Ör: -3/10 veya 3,5/-10,5 gibi

Sonucun < -0,25 çıkması STEMİ açısından anlamlıdır!

• -0,35 > -0,25

Bu hasta GA ile başvurmuş ve EKG’de LBBB paterni görünüyor. Sgarbossa Kriterlerine göre puan almayan bu hastanın V1, V2, V3 derivasyonlarındaki ST/S oranlarına bakıldığında sırasıyla hepsinin -0,25’ten küçük (altında) çıktığı görülüyor. Nitekim bu hastanın anjiosunda LAD %100 tıkalı çıkmış!

Her iki kriterin birlikte kullanımı:

Cai ve ark.nın çalışmasında bu iki kriterin birlikte kullanılmasının daha yüksek spesifite ve sensitivite oranları sağladığı saptanmıştır.

ALGORİTMA:

1. LBBB ile birlikte olan şüpheli AMİ varsa:
2. Hemodinamik anstabilite veya akut KY var mı? Varsa -> Anjio/litik
3. Sgarbossa skoru ≥3 mü? Evetse -> Anjio/litik
4. ST/T oranı ≤ -0,25 mi? Evetse -> Anjio/litik
5. Hiçbirini sağlamıyorsa -> Seri EKG ve troponin takibi, yatakbaşı EKO -> Bunlar anormal ise -> Anjio

Örnek EKG:

Hastanın LBBB’si ve GA’sı var. Önce orijinal Sgarbossa Kriterlerine göre puan alıyor mu bakalım:

1. Kriter: QRS kompleksi pozitif olan derivasyonlarda >1mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan) -> Karşılamıyor.
2. Kriter: V1-2-3’te >1mm konkordan ST çökmesi (3 puan) -> Karşılamıyor.
3. Negatif QRS kompleksi olan verivasyonlarda >5mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan) -> Bu EKG’de 4,5mm; yani karşılamıyor.

Bu EKG, original Sgarbossa Kriterleri’nden puan almadı. Bir de Modifiye Smith Kriteri’ne bakalım (ST/T oranı). V1-2-3’teki ST/S oranları sırasıyla:

• V1: 2,5/9,5 = 0,26
• V2: 4,5/12 = 0,38
• V3: 3/9,5 = 0,32

Tümü de 0,25’ten büyük. Yani kriteri karşılıyor.

Nitekim bu hastanın anjiosunda LAD’de %100 tıkanıklık saptanmış.

Örnek EKG:

Değerlendirlelim:

• EKG’de sinüs taşikardisi ve LBBB var.
• V2’de ST/T oranı: 5/40 = 0,125 (yani < 0,250) -> Kriteri karşılamıyor.

Not: Bu EKG’ye bakıldığında anterior Mİ sanılabilir ancak Modifiye Smith kriterine bakıldığında iskemik bir anlamı yoktur.