7. Dal bloğu açısından değerlendirme
QRS’ler genişse bunun 2 sebebi vardır:
- Sağ dal ya da sol dal çalışmıyordur. Çalışmayan kısmın iletisi ventrikül üzerinden gerçekleşir. Miyokard üzerinden iletim yavaşlıyordu. Sonuç olarak hız-zaman grafiğinde (EKG’de) QRS’ler genişler.
- Direkt ventrikülden çıkan bir uyarı vardır.
NOT: QRS’ler geniş olmadan, dal bloğu konusunda çok da ısrarcı olmamak gerekir.
- QRS geniş değil + Dal bloğu paterni var -> İnkomplet dal bloğu denir.
- Ama bunun klinik olarak bir önemi yoktur.
NOT: EKG’de tipik görüntüleri kaçırmamamız gerekiyor. Yani tipik görüntüleri göründe “Ya yoksa burada dal bloğu mu var?” dememiz gerekiyor.
7.1. Dal bloğu mantığı ve sol dal bloğu tanısı (LBBB):
LBBB kriterleri:
- QRS genişliği (>120 msn; > 3 kk)
- V5-6’da çentikli geniş QRS -> M paterni; martı kanadı, tavşan kulağı
- Lateral derivasyonlar (I, aVL) ve V5-6’da benzer M paterni görünüm
- Lateral derivasyonlarda ve V5-6’da T(-)’liği ve ST depresyonu
- Septal q dalgası kaybı
- V1-2’de derin Q veya S dalgaları (+V3’te de olabilir)
- V1-2’de ST elevasyonu görünümü
NOT: İlla martı kanadı gibi aşikar görünüm göreceğiz diye çok da bel bağlamayın. Genişlemiş çentiksiz bir QRS paterni de olabilir.
Peki mantığı nedir?
- Sol ventriküli (LV) gören kameralar hangisiydi? -> I, aVL, V4, V5, V6
- Sol dal bloğunda, sol ventriküldeki elektrik telleri koptuğu için, buradaki QRS kompleksleri daha geniş ve çentikli olur.
NOT: Sol dal bloğu parça parça gelmez, geldiğinde EKG’de takım halinde gelir. Yani kriterlerin bir kısmını karşılıyor gibi bir durum yok! Varsa hepsi vardır, yoksa hiçbiri yoktur.
ST elevasyonu (STE) ve ST depresyonu (STD) normalde iskemik bulgulardır. Ancak dal bloğu varlığında depolarizasyon ve repolarizasyon bozulduğunda da görülür. LBBB’de:
- I, aVL, V5-6’da STD
- V1-2-3’te STE görülür ama buradakileri iskemi bulgusu değil de dal bloğu tanı kriteri olarak görüyoruz. Yani bunların tümü, dal bloğuna sekonder gelişen değişikliklerdir.
Yani bir EKG’deki iskemi bulgularına bakmadan önce, dal bloğu morfolojilerine bir bakmak gerekiyor!
7.2. Sağ dal bloğu (RBBB) tanısı:
RBBB tanı kriterleri:
- QRS genişlemesi (>120 msn; > 0,12 sn, > 3 kk)
- V1-2-3’te çentikli QRS (M paterni)
- V1-2-3’te T(-)’liği
RBBB biraz daha kaypaktır 🙂 Çentikteki ilk r küçük olabilir. EKG değişiklikleri çok lokal olabilir. Ama LBBB’de ise yer yerinden oynamıştır.
Çünkü sağ ventrikül (RV) 200gr’lık bir kas dokusuyken, sol ventrikül (LV) neredeyse 1000gr’lık kas dokusudur. Bu nedenle EKG’de çok yaygın değişiklikler görülür LBBB’de.
RV, sadece pulmoner arterlere kan gönderir. RBBB’de çok yaygın değişiklikler görmeyiz. Yani RV biraz sessizdir.
7.3. Dal bloğunun anlamı nedir? Dal bloklarının klinik yönetimi nasıl olmalıdır?
AKS kliniği ile gelen hastada STEMI ayırıcı tanıda akılda bulundurulmalıdır. Çünkü dal bloğu, devam eden iskeminin EKG bulgularını maskeleyebilir.
NOT: Unutulmamalıdır ki, dal blokları idiyopatik de görülebilir. Örneğin LBBB toplumda %3-5 oranında asemptomatik ve idiyopatik olarak görülebilir. Bu nedenle hastanın kliniği önemlidir.
LBBB’de, LV’e giden elektrik dalları kopmuştur. dolayısıyla bu hastanın LV’ünde iskemik bir olay olursa, hasta bunu bize EKG ile söyleyemez. O nedenle bu konuda çok uyanık olmalıyız.
LBBB’li hastada ihtimaller:
- Hasta önceden normaldi. Şimdi ise o kadar güçlü bir Mİ geçiriyor ki, LV’nin elektrik telleri koptu. Bundan dolayı yeni tanı LBBB’ye STEMİ gibi yaklaşmamız gerekebilir!
- Hastanın önceden olan bir LBBB’si vardı. Ama şu anda hastamızın kliniği var, yani hastamız semptomatik. Ve LV, Mi geçirdiğini yine EKG ile bize söyleyemiyor, çünkü telleri zaten kopuk. Bu durumda yine bizim STEMİ gibi yaklaşmamız gerekiyor.
NOT: Hastanın önceki/eski EKG’leri, epikrizleri varsa; LBBB not alınmış mı diye bakmakta fayda vardır.
ANAHTAR NOKTA:
- LV repolarizasyonu bozulduğu için dikkatle yaklaşılmalı, aktif iskemi olup olmadığı araştırılmalıdır. Çinkü LV, pompa fonksiyonunu sağlayan yegane kardiyak bileşendir! -> Sgarbossa kriterleri ve Modifiye Smith kriteri ile!
