EKG 011 – EKG değerlendirmede 8 adımlı kontrol listesi algoritmasına devam

8. İskemik EKG bulguları

İskemi, endokard’dan başlar. İskemik EKG bulguları ikiye ayrılarak incelenir:

ST elevasyonlu bulgular
ST elevasyonsuz (Non-STE) bulgular

8.1. İskemi nedir? STE mantığı nedir? STE’li Mİ tanı kriterleri nelerdir? Özellikli durumlar nelerdir?

İskemi: Bir bölgeye giden koroner kan akımının azalması sonucu o bölgeye giden substratların (O2 gibi) azalmasıdır. İskemi -> Nekroz

Koroner akım iki türli azalabilir:

Tam blokaj: Tam darlık-tıkanıklık -> Transmural – tam kat infarkt ile sonuçlanır.
Parsiyel blokaj: %70 darlık gibi -> Subendokardiyal infarkt ile sonuçlanır.

Tam oklüzyon -> Transmural infarkt -> ST elevasyonu (STE)
Kısmi oklüzyon -> Non-transmural infarkt -> ST depresyonu (STD)

Tam oklüzyon – Transmural iskemi/Tam kat iskemi:

EKG’de iskemiye uğrayan bölgede STE
Resiprokal bölgede ise STD görülür.

Respirok kavramı:

İnferior yüz: II, III, aVF
Lateral yüz: I, aVL, V5, V6
Bunlar birbirinin tersidir, yani resiproğudur.

Tanıyı nasıl koyarız?

Hastanın iskemik semptom ve bulguları varlığında (sıkıştırıcı GA, ilişkili diğer semptomlar) birbirini destekleyen, birbirini takip eden en az 2 derivasyonda STE ile birliktelik gösteren herhangi bir resiprokal STD değişikliği olmasıyla tanı konur.

Ör:

I eleve, avL eleve -> tanı koydurur
II eleve, III eleve -> tanı koydurur
I eleve, II deprese -> tanı koydurur (II resiprok çünkü)
V5 eleve, V6 eleve -> tanı koydurur

Yani birbirini destekleyen iki derivasyonal iskemik bulgumuz olacak! Yani biri eleve biri deprese de olabilir (deprese olanın resiprok olması şartıyla).

Genel olarak, bahsedilen ST dalga değişiklikliklerinin (STE ve STD) >1mm (>1 kk) olması gerekir ancak istisnaları vardır:

Örneğin izole V2-3 derivasyonlarında farklılık gösterir:

<45y erkek: >2,5mm STE olmalı
>45y erkek: >2mm STE olmalı
Tüm kadınlar: >1,5mm STE olmalı

Bu kriter farklılığının sebebi ne?

V2 ve V3 derivasyonları pozisyonel olarak İnterventriküler sptumu karşıdan görürler. Yani diğer göğüs derivasyonlarına göre daha fazla kalp kası dokusunu görürler. Bu nedenle bu iki derivasyonda spontan olarak bir miktar STE normalde de görülebilir. Bunu ekarte etmek için tanı eşiğini yükseltiyoruz.

Ör, sadece V2-3’te 1mm STE olan 60y kadın hasta, STEMİ tanı kriterini karşılar mı? Hayır.

Yine posterior ve sağ Mİ kriterlerinde de yükseklik değişiyor.

Sağ Mİ için: >0,5mm STE olmalı
Posterior Mİ için: >0,5mm STE olmalı

8.2. STE EKG’leri ve özellikli durumlar:

Bir EKG’yi gördüğümüzde derivasyonları gruplayarak tüm alanları gözden geçireceğiz!

Önce I, aVL, V5-6’yı -> Lateral + Yüksek lateral grup
Sonra II, III, aVF’yi -> İnferior grup
Sonra da göğüs derivasyonlarını yani V1-6’yı -> Anterior grup

Bakacağız, bu bölgelerde STE var mı? Varsa da >1mm mi? STD var mı?

Tabloyu STE olan bölgeye göre isimlendiriyoruz: Antero-lateral STEMİ gibi.

Ayrıca Q dalgalarına da bakacağız ve görürsek de patolojik mi? R’nin 1/4’ünden daha büyük ve 1 kk’den daha geniş mi diye bakacağız.

NOT: STE varlığında QRS + T birleşimi sana geniş QRS gibi gelmesin, dikkat et.

Bir EKG’de lateral göğüs derivasyonları (V5-6) deprese ise (STD varsa), “yoksa bu bir elevasyonun resiproğu mu?” diye bir baklamlıyız (II, III, aVF’de STE?)

İnferior STEMİ’de RCA oklüde olur ve RCA kalbin ileti sistemini de beslediğinden, AV blok açısından da değerlendirme yapmalıyız.

8.3. STEMİ’de özellikli durumlar:

Sağ Mİ
Posterior Mİ
Tedavi farklılıkları

Normal bir EKG’de R dalgalarının V1’den V6’ya aşamalı olarak yükselmesini bekleriz -> R progresyonu

V2-3 direkt R dalgası direkt yükselmiş, hatta V5-6 ile aynı boya gelmişse -> Dikkat – > R progresyon kaybı!

12 derivasyonlu EKG’nin kısıtlılığı:

Bir hastaya normal EKG problarını yerleştirdiğimizde, kalbin posterior ve sağ yönlerine hiç kamera yerleştirmemiş oluyoruz. Bu da aslında tanıda bir eksikliğe neden oluyor.

Posterior EKG çekimi için hastayı oturtup ya da sağ yanına yatırıyoruz:

Skapula alt ucuna V5’i bağlıyoruz -> Adına artık V8 diyoruz.
Bunun medialine, paravertebral hatta V6’yı bağlıyoruz – > V9 oluyor artık
V8’in lateraline ise V4’ü bağlıyoruz -> V7 oluyor artık

Ama EKG şeridine bunları not almalıyız:

V7, V8, V9 gibi ya da kağıdın üzerine “Posterior EKG” gibi.

Tanı kriterimiz:

V7,8,9’da >0,5mm STE -> Tanı koydurucudur.
Çünkü prob ile kalp arasındaki kas dokusu fazla.

Ayna görüntüsü:

Normal EKG’de V1,2’de R dalga yüksekliği ve STD görürsek,
Kağıdı altından tutup ters çeviriyoruz
Ve ışığa tutuyoruz.
Yeni görünüm Q dalgası ve STE oldu! Bingo! Bu bir posterior STEMİ!

Bizim anterior’da gördüğümüz “beklenmedik R dalga yüksekliği”, aslında posterior’un Q’suymuş yani. Gördüğümüz STD ise, aslında posterior’un STE’siymiş -> Ayna görünümü fenomeni!

NOT: Ayna görüntüsünü görüş olmak, tek başına posterior Mİ tanısını koydurmaz.

Bunu görmek, “gidin posterior EKG çekin” demektir aslında!

Sağ ventrikül Mİ (Sağ Mİ)

İnferior Mİ ile birlikteliği olabilmektedir
Eğer sağ Mİ varsa, masif volüm replasmanı hayati önem taşır -> 3000cc’ye kadar; hipotansiyon nedenli.

Sağ EKG çekimi:

Probları tamamen ters bağlıyoruz (V1’den V6’ya dek). EKG kağıdına rV3 (reverse), rV4 yazıyoruz:

Ya da pratik olsun diye sadece V4’ü sağa alıyoruz:

Kağıda V4R yazmayı unutmuyoruz!

RV, kendine gelen koroner akım tıkandığında bir anda çalışmayı bırakıyor -> RV mızmız dedik ya zaten 🙂

Akciğerlere kan gitmez -> Oradan LV’ye kan gitmez -> Kardiyak output düşer -> Hemodinami çöker -> Ciddi hipotansiyon görülür.

Tedavide en az 2 damar yolu açıp, masif mayi desteği vermemiz gerekir -> RV’yi doldurmak için SF yüklemesi yapmalıyız!

RV kaynaklı (sağ Mİ) hipoTA ile LV kaynaklı (sol Mİ) hipoTA’yı ayırmamız lazım. Çünkü tedavi modaliteleri tamamen farklıdır.

Sağ Mİ: Masif mayi desteği vereceğiz
Sol Mİ: Pozitif inotrop başlayacağız. Sol Mİ’da sıvı verirsek AC ödemini artırabiliriz!

Bu aşamada, Sağ EKG ve Posterior EKG çekerek tanıları doğrulamamız/ekarte etmemiz gerekir!

Ne zaman Sağ Mİ veya Posterior Mİ izini aramamız gerekiyor?

Açıklanamayan hipoTA varsa
İskemik GA varsa
İnferiorda silik STE bulguları varsa!
V1-V2’de minimal STD varsa!
Şüphelendiğimizde de ısrar etmemiz gerekiyor!

Peki bu birliktelik nereden geliyor?

Koroner arter dominansisi: İnferior STEMİ, Sağ ventrikül STEMİ ve Posterior STEMİ’de önem arzediyor.

Çünkü insanlarda koroner arterlerde varyasyonlar mevcuttur:

RCA dominansisi: %50 -> RV + Posterior duvarı besler
LCA dominansisi: %20 -> Posterior duvar sol sistemden beslenir
Dengeli dağılım: %30

Bazen de Sağ ventrikül + Posterior duvar sol sistemden beslenir. Ki RCA aslen inferior duvarı besler.

EKG’de aVR + V1 birlikteliği:

aVR’de STE
V1’de STE
Kalan derivasyonlarda STD

Bu durum, hayatı tehdit eden bir durumdur. Çünkü sol ana koroner damar (LMCA) dediğimizz büyük bir koroner arterin oklüzyonu söz konusudur ve bu damar kalbin %70’ini besler!

Şu da var, sadece aVR’de de STE olabilir. Yani: