Kalp krizi geçiren bir hastayı nasıl yönetmeliyiz?
A) Anamnez alma
İskemik vasıfta GA var mı? Detaylı sorgulanmalıdır:
- Sıkıştırıcı vasıfta GA var mı? -> Göğsüm sıkışıyor, bir şey bastırıyor!
- Yavaş başlangıçlı ağrı: Dakikalar içinde başlar, saatler içinde değil. 3-5dk, max 10 dk sürer.
- Boyuna, sol kola, sırta yayılabilir
- Tek noktada gösterilmesi istense gösterilemez. Çünkü visseral sinirlerle iletilir iskemik ağrı.
- Akut dönemdeki tabloda sempatik deşarj nedeniyle hastalar soğuk, soluk ve terlidir.
- Ölüm korkusu vardır
- Ağrı pozisyonla değişmez
- Stabil angina: Efor ile artar, istirahat ile rahatlar.
- Emosyonel stres ile tetiklenebilir.
- Kış mevsimi, ağır yemek sonrası, katekolamin deşarjı vs akılda tutulmalıdır.
NOT: Stabil angina bir Mİ değildir! Koronerde stabil bir darlık vardır (%60-70 gibi). Miyokardı öldürmüyor ama O2 ihtiyacı arttığında kan akımı yetmiyor. Bundan dolayı efor sarfedildiğinde GA olur, istirahat ile hasta rahatlar.
Risk faktörleri:
- HT
- DM
- HL
- Ailede kardiyak öykü
- Sigara
- Gece uykudan uyandıran ağrı -> Büyük ihtimalle organik bir nedeni vardır!
- Emosyonel stres
Hastaya sorulacak soru önerileri:
- Batıyor mu bastırıyor mu? -> İlk başta çeldiriciyi söyle.
- Neresi ağrıyor? Parmağınla tam neresi göster.
- Ne zaman başladı?
- Birden mi başladı yavaş yavaş mı arttı?
- Ağrı koluna, boynuna, sırtına yayılıyor mu?
- Karnın ağrıyor mu? -> Mideye vuran ağrı: İnferior Mİ?
- Daha önceden hiç böyle bir ağrın oldu mu?
- Nefesin daralıyor mu?
- Ağrın hala devam ediyor mu? -> Aktif devam eden ağrılar önem arzeder. Altın kötü bir etiyoloji çıkabilir.
- Takipli olduğun herhangi bir hastalığın var mı? -> %90’ı hayır der. Detaylandırmalıyız: Şeker? Tansiyon? Kalp?
- Şeker için başlangıç dediler, insülin direnci var dediler, Yıllar önce insülin verdilerdi -> DM var kabul ederiz.
- İlaç ne kullanıyorsun?
- Kaç yıldır sigara var?
Risk faktörleri olan hastalarda daha şüpheci yaklaşmamız gerekiyor:
- Ör. 10 yıldır insülin kullanan hastanın halsizlik ile başvurması
- Bu hastada alttan Mİ çıkabilir mi diye şüphelen!
Şu 3 hasta grubunda çok daha dikkatli olmalıyız:
- Kadın hasta: az başvururlar
- Yaşlı hasta: ifade edemiyorlar
- DM: Dm bir nöropatidir, ayrıca ateroskleroz hızlıdır
Ayrıca psikiyatrik hastalarda da daha dikkatli olmalıyız!
AKS anında neler oluyor?
- Plak rüptüre olur -> Trombositler gelir yapışır
- Koronerde kan akımı azalır
- Tam tıkanıklıkta distale hiç geçiş olmaz
- O2 sunum yetersizliği nedenli iskemik ağrı
- Distalde miyosit kaybı -> Kardiyak enzim artışı
- STEMİ ‘de beklemek malpraktistir!
- Şüphede ise yeterince beklenmeli -> 0, 3, 6, 12 saat troponin ve EKG kontrolü
- Troponin T’nin ölçülebilir hale gelişi -> 45. dk veya 1.saatten sonra da olabilir.
Hekime düşen görev:
- AKS tanısını düşünmek -> Düşünmediğin zaman tanısını koyamazsın
- Gerekli medikal tedaviyi sağlamak
- Uygun zamanda sevk zincirini aktive etmek -> STEMİ’de ise hemen.
Yaklaşım örnekleri:
- GA + EKG’de STE -> 15 dk.da ilaçları ver, sevk zincirini başlat. Kanları al ama tanı için sonuçlarını bekleme
- GA + EKG normal ya da Non-STE -> Enzimi takip et. Enzim (+) ise ilaçları ver, sevk et. Enzim (-) ise 3-6 saat takip et
- GA + EKG normal ya da Non-STE -> Enzim normal gelirse USAP mı diye düşün! Risk faktörü varsa, tipik ağrı ise -> İlaçları ver, sevk et. Yani klinik bize yol gösterecek.
Troponin pozitifliği nedenleri:
- Miyokard hasarı
- Taşiaritmiler
- KY dekompansasyonu
- HT acilleri
- Sepsis
- Kapak hastalıkları
- Miyokardit
- PE
- KBY: troponin renal yolla itrah edilir.
- Akut nörolojik olaylar
- Hipo/hipertiroidi
- Kardiyak kontüzyon
- İnfiltratif kalp hastalıkları
- Kardiyotoksik ilaçlar (KT gibi)
- Aşırı egzersiz
- Rabdomiyoliz
