EKG 019 – Aritmiler

Aritmilere giriş:

Aritmileri iki kısımda inceliyoruz:

Dar QRS’li aritmiler
Geniş QRS’li aritmiler (> 3 kk)

Dar QRS’li aritmiler (Supraventriküler Aritmiler):

Bunları 4’e ayırıyoruz:

Sinüs ritmindekiler -> Farkında ol, bir şey yapma
PSVT (Paroksismal supraventriküler taşikardiler): Nabza göre şerbet ver
Bu da 3’e ayrılır:
A) Atriyal taşikardi: Düşün
B) AVNRT -> Paroksismaldir.
C) AVRT -> Paroksismaldir.
Atriyal Flutter -> Sürekli tedavi altında olması gerekir.
Atriyal Fibrilasyon (AF) -> Sürekli tedavi altında olması gerekir.

Dar QRS – Sinüs ritminde olan aritmiler:

Sinüs taşikardisi: Genelde sekonder yanıttır ancak önemli bir bulgu olduğu unutulmamalıdır.
Sinüs bradikardisi
Sinüsal arrest: 6 sn’ye kadar semptom vermez.
Sinüsal aritmi: solunumsaldır, hız değişkenliği söz konusudur.

Dar QRS – SVT mekanizması

Re-entry mekanizması vardır.

Atriyal taşikardi (Multifokal – MAT)

SA nod haricinde ektopik bir odağın otomatisite kazanmasıyladır.
Farklı P morfolojileri görürüz (normal P, sivri P, negatif P gibi)
Genelde temel sebep hipoksidir.

AVNRT ve AVRT:

Nod bağımlı taşikardilerdir (AV nod’dan geçerler)
Temel sorun: AV nod’da heterojenite vardır.
Atrioventriküler re-entran taşikardi (AVRT): Re-entry halkası vardır.

AVRT:

QRS dalgasından sonra, retrograd bir P dalgası vardır.
Bu (-) bir P dalgasıdır.
AV noda uzak re-entran olduğu için QRS’ten çok sonra görülür bu (-) P dalgası

AVRT:

Burada ise mekanizma, yani re-entran halka AV nodun içerisindedir.
Retrograd (-) P dalgası, QRS’ten hemen sonra görülür EKG’de.

AF ve Atriyal Flutter:

Sürekli vasıfta aritmilerdir.

AF’de uyarı çıkarak dezorganize atriyal odaklar var.

AF’de P dalgası yoktur.
RR mesafesi düzensiz (kaotik) dar QRS’li ritim vardır.

Atriyal Flutter’da bu re-entry halkası, anatomik olarak triküspit kapağın çevresindedir.

Bu da nod bağımlı değildir. Yani AV noda uğramaz.
Testere dişi görünüm vardır.

Atriyal Flutter’daki P dalga sayısı düzenli olduğu için, AV nod gelenleri seçebiliyor. Bu nedenle 3 taneden birini ya da 4 taneden birini alta geçirebiliyor.

Ama oran 2:1 olursa, flutter dalgası QRS içine saklanabilir ve biz bunu fark edemeyebiliriz.
Bu nedenle flutter’ı değerlendirirken tek bir derivasyona bakılmaz. EKG’nin tümüne bakmalıyız.

A.Flutter ve AF tedavisi:

Hemodinami stabil değilse -> Acil CV
Stabil ise: Hız kırıcı tedavi / Antikoagülasyon tedavi ihtiyacı sorgulanmalı

Hız kırıcı tedavi: AV nodun geçişine (-) etkili ilaçlar ile yapılır. Yan AV nodun geçirgenliğini azaltıyoruz.

AF’de antikoagülasyon meselesi:

Atriyum sn.de 10 kasılma yapamaz uyarı gelse de.
Bir boşlukta kan birikiyorsa pıhtı riski artar.
AF’de bu risk 48.saatten sonra başlar!
Beyine atarsa akut SVO,
Ekstremitelere atarsa akut arteriyel trombüs
Böbreklere atarsa akut renal enfarkt
Dalağa atarsa akut splenik enfarkt
Barsaklara atarsa akut mezenter iskemi ile sonuçlanır.

Antikoagülan tedavi, Chads2vasc Skoru ile yönetilir.

KKY: 1 puan
HT: 1 puan
Yaş ≥75: 2 puan
Yaş 65-74: 1 puan
DM: 1 puan
İnme/TİA/tromboemboli öyküsü: 2 puan
Vasküler hastalık (AKS gibi): 1 puan
Kadın cinsiyet: 1 puan

Erkek’te ≥3 puan, Kadın’da ≥2 puan ise antikoagülan tedavi ihtiyacı vardır.

NOT: Hasta halihazırda antikoagülan tedavi alıyorsa, bu tedavinin etkin olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Hız kırıcı tedavi seçenekleri:

Beta bloker (BB)
Kalsiyum kanal blokeri (KKB)
Amiodaron
Digoksin

Aritmi Tedavisi:

İlaçsız müdahale seçenekleri:

SVT’de karotis sinüs masajı: Tek taraflı yapılır, n.vagus uyarılır
İleri yaş hastada dikkatli olunmalıdır -> SVO riski vardır. Karotiste plak varsa emboli atabilir.

Valsalva manevrası: Ikınmak
Enjektörün pistonunu çıkarıp enjektöre üfletiyoruz (Üfleyebildiği kadar, yaklaşık 10-15 sn).

Modifiye valsalva manevrası:
Nefes bitince hastayı yatırıp ayaklarını yukarı kaldırmak

İlaçlı müdahaleler:

Beta blokerler:

B1 selektivitesi önemli
Astım & KOAH alevlenmesi varlığında kaçınıyoruz.
TA < 90/60 ise, Nb < 60/dk ise yapmıyoruz.

KKB:

Non-hidrodipiridin grubu (Verapamil, Diltiazem): AV nod baskılayıcı etki
Alevlenmelerde kullanabiliriz.

NOT: KY’de ve kardiyak öyküsü belirsiz olan hastalarda kaçınırız. Çünkü ciddi hipoTA’a neden olabilir bu durumlarda.

Digoksin:

Sodyum kanal blokajı + hücre içi Ca+ konsantrasyonunu artırarak (+) inotrop etki ve AV nod baskılayıcı etki
Kas dokusunda sekestre olur: AF + KY tablosunda kullanabiliriz
İntoks ilk bulgusu: Bulantı & kusma

Amiodaron:

Class 3 antiaritmik: K+ kanal blokajı + Çoklu kanal blokajı
Yeni başlangıçlı AF’de medikal CV amaçlı kullanılır
KC’de metabilize olur.

Adenozin:

Kısa süreli etkisi var: AV blok oluşturmak için kullanılır (SVT’nin sonlandırılmasında)
Yüksek ventrikül hızını kısa süreli durdurarak alttaki atriyal aktiviteyi göstermek için de kullanılır.
Baş dönmesi, kısa sürei boğuluyormuş hissi yapar (ADP reseptörleri üzerinden -> Bronkokonstrüksiyon yaparak)

A.Flutter’da adenozin?

A.Flutter, noda bağımlı değildi
Ancak A.Flutter’da tedaviden tanıya gitmek için kullanılabilir.
Adenozin ile AV blokaj yaparız -> QRS’leri susturunca taşikardik flutter dalgalarının QRS içine saklanmış olanları da açığa çıkar.

NOT: Asla BB ile KKB’nü kombine etmiyoruz! Yoksa ciddi AV tam blok yapma riski vardır!

Antikoagülasyon: